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关于调动自主能动性 探索可持续发展之路 ——中山市社区卫生服务实体化运营的建议

信息来源:中山市卫生和计划生育局发布日期:2015-08-31 分享:

(联系人及电话:欧阳刚劲,88360695)

  2014年12月13日,习近平总书记到镇江市丹徒区世业镇视察基层卫生医疗机构,强调“没有全民健康,就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉,为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务,真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。各级党委和政府要关心和关爱医务工作者,为他们创造良好工作环境,让广大医务工作者安心、放心、舒心从事救死扶伤的神圣事业”。随着社会经济的不断发展,人民群众的健康需求日益增长,不同层次的人群对健康服务也有着各自不同需求。而公立医院结构单一,不能有效解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。此外,随着环境的污染、社会管理的日趋复杂,公共卫生安全等问题也逐步凸显,筑牢社区公共卫生服务网底刻不容缓。因此,如何有效完善政策,加大对社区卫生服务机构扶持力度,调动其自主能动性,推动社区卫生服务可持续发展,值得深入研究。

  一、我市社区卫生服务机构概况

  我市是实行“市直管镇”的地级市,与此行政管理体制相适应,我市卫生事业架构呈现“市—镇—村”三级服务体系的特色架构。多年来,我市卫生事业健康发展,居民人均卫生资源拥有量超过了全省平均水平。特别是2007年以来,通过落实《加强农村(社区)卫生站建设,方便农民就医》的市人大“一号议案”,建成比较完备的基层医疗卫生服务网络。

  随着2009年国家启动新一轮医改、以及镇区实行“简政强镇事权改革”,2014年我市对原有的基层医疗卫生机构运作模式进行改进,将原来虚设在医院的社区卫生服务中心进行独立的实体化建设,履行“六位一体”(基本医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育)职能。目前,全市政府办社区卫生服务机构达281个,其中社区卫生服务中心26个,社区卫生服务站255个。

  二、制约社区卫生服务机构可持续发展的主要问题

  我市社区卫生服务机构建设起步较早,发展基础较好。然而,我市社区卫生服务机构的服务水平与人民群众日益增长的健康需求仍然存在较大差距,服务能力和服务质量还有很大的提升空间。制约社区卫生服务机构可持续发展的主要问题有:

  (一) 绩效工资待遇偏低,难以吸引留住人才

  社区卫生服务中心是政府举办的公益一类事业单位,社区卫生服务站是中心的派出机构,实行事业单位岗位绩效工资制度。我市社区卫生服务机构工作人员在核编定岗过程中,测算的绩效工资待遇标准偏低。据了解,其绩效工资标准约为每年7万元。该绩效工资标准不仅低于广州南沙区、东莞等周边城市,低于镇区公立医院同等职称的医务人员,也低于镇区的教育等公益一类事业的绩效工资标准。至于未入编的工作人员,月收入更只有两、三千元。待遇普遍偏低,造成我市社区卫生从业人员士气不高,流动性大。不仅原在镇区公立医院工作的不愿到社区去,连现有在社区工作的骨干,每年都有不少流动到珠三角其他城市。相对偏低的工资待遇,确实难以吸引和留住人才。

  (二) 激励机制作用有限,难以形成良性循环

  社区卫生人员除从事基本医疗外,还要承担11大类43项的国家基本公共卫生服务项目,工作十分繁重。按照相关政策规定,基本公共卫生服务项目经费可用于补助相关人员支出。但实行公益一类事业单位岗位绩效工资后,由于人社部门核定的绩效工资总量是固定的,全国大部分地区将基本公卫经费中的人员支出补助,纳入绩效工资总额内。绩效工资封顶了,人员支出补助变相取消了,客观上不仅滋生了“干好干坏收一样”的平均主义,由于医疗行为存在一定风险,更将形成“干多错多、不如不干”的逆向淘汰机制,造成劣币驱逐良币。

  (三)空间平台先天受限,难以实现职业规划

  根据规定,社区卫生服务机构只是提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的基本医疗服务,其他疾病必须转诊至医院,即所谓的“小病在社区”。因此,社区卫生服务机构配备的只是常规的医疗检验设备,使用的是国家基本药物,没有高精尖的仪器,不允许使用非基本药物。因此,社区医生水平提升困难,晋升道路崎岖。

  在现行的培养机制下,医生的起点决定了医生的水平,毕业分配到一流的北京协和医院,这一平台造就的医生是协和的水平—中国一流的水平;医生的起点是社区,则医生的水平永远停留在目前社区医疗技术的水平,大多难以实现医生最初的职业规划。

  (四) 配套政策有待完善,难以引进合用人才

  社区卫生人员缺口大,缺乏一批懂技术、有经验的医疗卫生技术人才,亟需加大培养及引进力度。以全科医生为例,按照国家每万常住人口配2—3名全科医生要求,我市需要634—951名全科医师,而目前我市社区在岗全科医生数量仅为218名,缺口十分明显。我市每年最多只能提供50个名额,将专科医生转岗培训为全科医生,但即使专科医生接受了培训,真正转岗到社区工作的也不多。

  在人才引进方面,由于全科医生绝大部分是初级或中级职称,不属于高层次人才,而目前使用的“中山市培养引进紧缺适用人才导向目录”,仅列出了部分镇区对综合医院专科医生的需求,全科医生没有纳入目录范围,社区卫生服务机构要引进全科医生等合用人才受到一定影响。

  (五)工作强度压力过大,难以提供精细服务。

  随着医疗和公共卫生的任务日趋繁重,尤其近年登革热、禽流感等重大传染病防控任务紧、要求高,社区卫生服务机构限于编制、财力资源,在职人员存在长期超负荷工作现象。工作人员有时只能按照轻重缓急,有选择地开展工作,导致一些基本公卫项目未能有效落实,服务也难以精细化。

  (六)部分镇区经济不强,难以保障经费到位。

  我市基本公共卫生服务经费2013年度人均投入为38元,达到国家、省提出不低于35元的标准。但与天津(人均60元)、深圳(人均60元)、上海(人均62元)等城市相比,仍有较大的差距。

  目前,我市各镇区之间经济发展并不平衡,部分经济相对欠发达镇区的财政捉襟见肘,对卫生工作仍停留在“甩手给公立医院包打天下”的认识,没有真正足额投入社区卫生经费。另外,受现行层层预算、逐层下拨的财政拨付机制,社区往往在下半年才收到上级的财政补贴经费,造成社区在日常工作中等米下锅,而到年底资金结余又较多的表象。

办  法:

  社区卫生服务机构在缓解“看病难、看病贵”问题,提高公共卫生突发事件应急能力,为社区居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗和公共卫生服务上发挥着重要作用。因此,加大社区卫生服务机构的扶持力度,探索其可持续发展之路,对我市建设“三个适宜”新型城市,营造良好营商环境具有重要意义。为此,提出如下建议:

  (一)实施社区卫生“两相当”,合理提高薪酬待遇

  医生培养周期长,获得资质难,职业风险高,工作强度大,还需要终生学习,其薪酬待遇水平绝不应与一般非专业人员相提并论。合理的薪酬待遇,既是对市场经济规律的遵循,更体现对医生劳动价值的尊重。

  调研反映,在天津市和平区同期毕业的医生,分配到社区与分配到市内其它三甲医院,待遇相差无几。使得社区医务人员安心工作,心思都想着自己的工作,所以有很多创造:如变被动为主动的医疗服务模式,将患者由普通朋友变为亲密朋友的模式,建立各种健康园地、自助体检系统等,受到当地居民欢迎。据了解,广州市南沙区为引导医生从事社区卫生工作,将社区医生收入在当地公立医院医生收入标准基础上再上浮10% 。

  建议我市人社部门在进一步调查研究的基础上,实施社区卫生的“两相当”,即全市的社区医生平均工资水平与中小学教师平均工资水平大体相当,镇域内社区医生平均工资水平与当地公立医院同等职称、相近专业的医生平均工资水平大体相当。

  (二)搞活绩效工资分配,充分体现优绩优酬

  为鼓励多劳多得,体现优绩优酬,全国不少地区都因地制宜,结合行业特点,探索搞活社区卫生服务机构的绩效工资分配,如浙江省人社厅、财政厅就发文明确,单位可自主决定绩效工资分配形式和分配办法,不受绩效工资结构比例限制等。

  调研反映,天津市和平区财政对社区卫生服务机构编制人员按每人每年1万元的标准给予补助,所实施的绩效工资制度,对基本医疗部分的绩效工资上不封顶,相对较好地避免了大锅饭、平均主义等问题的出现。在节假日,社区卫生服务中心除了值班医生外,其他医生也主动回来加班,既方便了病人和群众,也减轻了机构节假日病人就诊增多的压力,激励手段调动了人员自主能动性,促进了良性循环。

  建议我市人社部门在进一步调查研究的基础上,建立与社区卫生行业特点相适应的岗位绩效薪酬制度。在岗位绩效工资的基础上,发扬“敢为天下先”的中山传统,先行先试更加灵活的绩效工资分配制度,充分体现优绩优酬。如鼓励社区卫生服务中心开展中医适宜医疗服务项目,试行对中医服务的自营医疗收入,全部归中心自主分配使用。

  (三)畅通职称晋升渠道,激励引导积极向上

  调研反映,天津市有专门的全科医生技术职务晋升的委员会、对社区医生的晋升有政策倾斜,社区医生只要努力干,一条由初级到中级、高级的晋升道路摆在面前,行政职务方面也有多个岗位由社区站负责人、中心的中层管理到高级管理都可有机会获得,从而新毕业医学专业学生乐意到社区工作。

  建议市卫生计生行政管理部门协调出台社区人员晋升专项政策,建立全科医生技术职务晋升委员会,负责社区全科医生的晋升。积极向省有关部门反映意见,促进我省的全科医生技术职务晋升倾斜政策能早日制定实施。建议市编制部门对社区卫生服务机构的行政职务数量、序列设置进行研究,最大地调动工作人员的积极性。

  (四) 完善培养引进政策,充实社区人才队伍

  针对医疗卫生行业的专业性和特殊性,医生资源确实是可持续发展的重中之重。一方面要坚持自力更生,立足长期培养;另一方面要实事求是,积极引进人才,通过市场机制作用,为社区卫生服务机构招龙引凤,解决人才匮乏的现实问题。

  建议市卫生计生行政管理部门拨出专款,强化对社区卫生从业人员的全员培训教育,在社区医生普遍经过全科岗位理论培训和临床半年的实践培训基础上,将社区医生全面纳入与医院医生相同的住院医师规范化培训,分批进行脱产3年、规范化培训,帮助提高社区卫生服务机构的医疗技术水平,保证其医疗质量,提升市民对其的信任度。建立社区人才补助培训费用制,政府对硕士学历每人一次性补助2万,本科学历每人一次性补助1万,大专学历者每人一次性0.8万元。建立补助基本工资制,政府额外补贴本科每人每月1000元,硕士2000元,连续3—5年,吸引高级人才到社区卫生服务中心工作。建议人才部门适时对《中山市培养引进紧缺适用人才导向目录》进行修订,将全科医生等社区卫生类别,列为各镇区紧缺适用人才,破除人才引进的政策障碍。

  (五) 整合社会各种资源,组建高效服务团队

  医生是稀缺的人力资源,好钢就要用在刀刃上。为破解社区卫生“事多人少”的难题,天津市和平区为每个一线的社区医生,聘请一名编外的工作助理(每月补助1500元),分担通知联系服务对象、档案资料收集录入等非专业的事务性工作。

  建议各镇区充分整合社会各种资源,一是组织社会工作者、志愿者积极参与社区卫生服务,营造“公共卫生、人人参与,健康生活、人人享有”的良好氛围;二是借鉴天津做法,聘请专职助理员,组建高效服务团队,分工协作,把医生从繁琐的事务中解放出来,腾出时间和精力,更精细地干好主业,服务人民群众。

  (六)改进财政拨付机制,不断加大财政投入

  天津市的公共卫生经费,是按市级40%、区级60%的比例筹集。市先抽调各区经费,再集中预付至使用单位(社区卫生服务中心),最后根据项目实施、完成和考核情况,进行统一结算。以保证公共卫生服务经费用途明确、不在中间环节被克扣、挪用。

  建议市财政部门一是改进现行逐级下拨的财政拨付机制,将镇区应投入的公共卫生经费先上缴市财政,再由市财政根据社区卫生服务中心的服务人数,按照我省2015年不低于每人40元/年的标准直接下拨至社区卫生服务中心,保证公共卫生服务经费足额到位、专款专用。二是加强对经费使用的日常监督指导,并在开展对镇区年度绩效评价的基础上,定期委托第三方机构对资金的使用管理进行审计。

  人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵,是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。党的十八届三中全会提出,要“深化基层医疗卫生机构综合改革,健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制”。我市社区卫生服务机构网络完备,基础较好,在党委、政府的关心重视和正确领导下,一定能持续发展,更上层楼,为进一步提高全市人民的健康水平发挥积极作用。

市无党派人士:
  您提出关于调动自主能动性,探索可持续发展之路——中山市社区卫生服务实体化运营的提案收悉,现答复如下:

您提出的意见建议很有针对性,具有较高的参考价值,在此,我局表示衷心的感谢。社区卫生服务机构为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务,能缓解基层群众看病难、看病贵问题。市委、市政府非常重视社区卫生服务机构的建设,近年来采取了多项措施,推动社区卫生服务机构实体化运营,提案中提出“提高薪酬待遇、搞活绩效工资、充实人才队伍”等建议,我局联合相关部门已积极采取措施,研究落实,取得初步成效。

  一、我市社区卫生服务机构基本情况

  近年来,我市医疗卫生事业持续健康发展,卫生资源总量有较大增长,居民人均卫生资源拥有量超过了全省平均水平。特别是2007年以来,我市通过落实市人大 “一号议案”《加强农村(社区)卫生站建设,方便农民就医》,建成完备的基层医疗卫生服务网络,“镇村一体化”医疗卫生服务管理进一步加强,医疗和公共卫生服务得到进一步提升。2009年,国家实行新一轮医改,按照“保基本、强基层、建机制”工作方针,强调全面加强公共卫生服务体系建设,并对卫生资源设置、医院分级管理等提出了新的要求。为深入贯彻国家、省的医改精神,结合中山实际,2013年我市出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》(中府[2013]103号)和《关于印发深化基层医疗卫生机构综合改革的工作意见的通知》(中医改[2013]14号),提出重点推进社区卫生服务中心建设等工作。2014年,“促进社区卫生服务中心实体化”写进了市《政府工作报告》,将原来虚设在医院的社区卫生服务中心进行独立的实体化建设。至2014年末,各镇区的社区卫生服务中心均具备了独立法人资格,设立了专门服务场所、建立了专职医务人员队伍。

  二、促进社区卫生服务机构实体化运营的措施

  (一)在财政资金上对社区卫生服务机构实体化运营予以支持。根据《印发中山市建立健全基层(社区)医疗卫生机构补充机制实施办法(试行)的通知》(中府办[2011]80号)精神,按照我市与镇区级财政体制,社区卫生服务中心作为镇区的公益一类事业单位,其日常工作经费,包括设备设施的投入,由镇区财政负责。2013-2014年市财政为促进镇区加快社区卫生服务中心实体化建设步伐,对镇区下拨补助资金300万元,用于社区卫生服务设备设施方面的投入。为加快推进政府办基层(社区)医疗卫生机构核编定岗工作,市财政将中央补助我市医疗卫生机构实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革专项资金2131万元,分两批拨付各镇区专项用于基层(社区)医疗卫生机构入编定岗人员的工资发放,以及基层医疗卫生机构核定收支后的经常性收支差额补助,用于支持社区卫生服务机构实体化运营。

市财政不断完善对基层卫计工作的投入机制,保障基层卫计服务机构的正常运作。2014年市级财政安排基本公共卫生项目经费6869.5万元,用于社区卫生服务机构开展11大类国家基本公共卫生服务项目支出。2015年市财政实施定向转移支付改革,对部分事权属于镇区、补助金额相对固定的专项转移支付项目纳入到对镇区定向财政转移支付范围,将卫生计生事业用途清晰、标准明确、政策稳定的专项转移支付纳入定向财力转移支付,健全了对基层卫生计生事业经费的一般性转移支付机制。

  (二)在奖励性绩效工资标准核定上对社区卫生服务机构的特殊性予以充分考虑。根据国家和省关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的有关规定,我市出台了《中山市镇属公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法》(中人社发[2011]100号)。实施绩效工资后,镇属公共卫生与基层医疗卫生事业单位不得在核定的绩效工资总量以外自行发放任何津贴补贴和奖金,不得突破核定的绩效工资总量,不得违反规定的程序和办法进行分配。

考虑到我市社区卫生服务中心核编定岗时间跨度大、镇区经济发展水平不平衡、人员待遇差别较大等原因,经市政府同意,市人社局、卫计局、财政局联合下发了《关于社区卫生服务中心绩效工资有关问题的通知》(中人社发[2015]99号),文件规定:各镇区社区卫生服务中心的奖励性绩效工资由各镇区结合本镇区实际情况,在统筹平衡本镇区事业单位收入水平的基础上,原则上不超过按中人社发[2011]100号文规定的年度奖励性绩效工资水平的2倍统筹核定。

  (三)在人员编制上对社区卫生服务机构实体化予以保障。我市已将镇区社区卫生服务中心设置为事业单位,原则上按每万名服务人口配备8名医务人员标准核定编制总量。全市共核定社区卫生服务机构事业编制共2459名,各中心分别设主任1名、副主任1名。下一步,我市还将根据社区卫生服务中心实体化建设的需要,适当调整领导职数设置标准。

  (四)在队伍建设上坚持人才引进和岗位培养两手抓。加大紧缺人才引进力度。近年来,市委市政府颁布了《中山中长期人才发展规划纲要(2011-2020年)》和《关于进一步加快培养引进紧缺适用人才的意见》,打造了“1+30”人才黄金政策体系,涵盖了人才引进、人才资助、人才激励、人才评定、人才服务和保障等方面。市财政设立“中山市人才发展专项资金”,对培养引进的高层次人才,符合政策规定的一至六层次人才,可以享受10-100万的购房补助和每月1000-5000元的市政府特殊津贴。我市将加强人才政策和卫生计生执业环境推介力度,多渠道引进全科医师等紧缺专业人才。

加强以全科医生为重点的队伍建设。把全科医师培训纳入全市卫生专业技术人才培训计划。每年对50名社区医师开展脱产的全科医师转岗培训。各镇区对新招聘的临床医学毕业生,将优先进行全科方向的住院医师规范化培训。结合医学继续教育工作,我市对社区卫生工作人员有针对性地开展多场基本医疗、公共卫生服务、医患关系与人际沟通、社区康复、社区心理卫生等全科业务培训。

  (五)不断拓展社区卫生服务机构的服务功能。开展家庭医生式服务试点。为顺应居民健康新需求,引导社区卫生服务机构创新服务模式,转变服务观念,2014年我市在小榄镇、古镇镇开展家庭医生式服务试点,2015年又将试点延伸到其他10个镇区。市《政府工作报告》把“扩大家庭医生式服务试点范围”列为2015年主要目标任务。试点镇区以全科医生、公卫医生、社区护士组成家庭医生服务团队,为签约群众提供包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询在内的基本医疗和基本公共卫生服务,达到防治结合、实施健康管理的目的。目前,我市已组建197个家庭医生服务团队,有6.37万名居民签约并接受服务。

  扩大社区用药品种。为满足群众用药需求,改善基层群众用药结构,方便当地群众就近配药,在目前使用国家基本药物和省增补目录药物、并实施零差率销售基础上,社区卫生服务机构用药品种可从《广东省基本医疗保险药品目录(2010年版)》中配备使用一定数量和比例的非基本药物(含低价药品目录),其中品规数量不得超过本机构使用的国家基本药物目录和我省增补的基本药物目录总数的40%,采购金额比例不得超过本机构全年采购药品总金额的40%。

  (六)加快卫生计生融合,整合队伍设备资源。我市抓住卫生部门、计生部门融合的契机,探索在家庭医生服务队伍中加入计划生育技术服务人员,组成分工协作的高效服务团队,为有需要的群众提供生殖健康、优生优育等个性化的专业服务。社区卫生服务中心在实体化过程中,实现了与镇区卫计中心合署办公,将镇区卫计中心的业务用车、B超等设备资源,整合到社区卫生服务中心当中,统一管理,统筹使用,发挥1+1>2的效益,更好地服务人民群众。

  再次感谢您对我市医疗卫生工作的关心和支持,欢迎今后继续建言献策!

  专此函复。

                         中山市卫生和计划生育局

                                                                       2015年8月21日