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关于推动我市医师多点执业的建议

信息来源:中山市卫生和计划生育局发布日期:2018-09-10 分享:

  医师多点执业是新医改以来一直反复被提起,又一直在磕磕绊绊中前行的一项政策。国家在力推医师多点执业,作为社会大众、媒体、政府监管部门、医生和第一执业医疗机构、准备接受拟多点执业医师的医疗机构都需要做好哪些准备,才能够将这件好事办好,真正造福患者,不伤害医生?才能有效避免多点执业给患者给自己带来的意外风险?

    理论上讲,多点执业有利于均衡医疗资源,大大缓解"看病难"问题;有利于通过合法渠道提升医生的阳光收入;有利于缓解社区和基层的医疗卫生需求、基层医生水平的提升,实现个人与社会的双赢;有利于公立医院改善管理机制。当人才流动起来,如何吸引更优秀的人才,或者留住现有专家,可能将成为摆在院长面前的一个课题……

    一、现状

    据中山市卫生计生局资料数据,全市签约家庭医生服务对象61.34万,总签约率18.91%,其中,重点人群签约21.65万,占签约率56.95%。从市卫生计生局组织编写的《中山市社区卫生服务手册》、《中山市家庭医生式服务工作手册(2016版)》,明确社区卫生服务的功能定位、基本服务标准、服务规范等,深入推进以家庭医生式服务为重点的社区卫生服务工作来看,医师多点执业在我市的开展是一脉相承的。推进医师多点执业应当立足我市实情,借鉴国际有益经验,随着人事制度、社会保障制度等方面改革而积极稳妥推进。优质医疗资源的不足且配置不平衡,不能很好地满足人民群众日益增长的看病就医需要,社会上对推进医师多点执业也有很高的期待。  

    2009年到2017年,我国医师多点执业的实践已经进入第8年。国家在推行医师多点执业方面不可谓不卖力。各种鼓励多点执业,探索自由执业的政策文件不断下发。然而,与国家和各地风风火火着力推进相比,似乎社会、监管部门和医务人员对医师多点执业并没有从内心里看好,对国家政策也没有给予比较精准的理解与执行,因此常常出现一些问题。

    

    二、存在的问题

    改善我市优质医疗资源配置不平衡的现象,推进和规范医师多点执业,我市应将如何完善和进一步开放,缓解患者“看病难”的问题,也有助于提升医疗行业的整体发展水平,促进其可持续发展。  

    ㈠医生和医院对“多点执业”并不积极

    就多点执业相关的问题,国家机关积极推进,毕竟是一个新生事物。一是医生有思想顾虑,一般是大医院有名医生,都是业务量饱和,超负荷工作,根本难以进行多点执业。二是政策环境,从医院管理角度,担心多点执业会影响自己本单位的年终考评,还有医疗风险角度,责任的归属问题没有确定。 

    医院应该来说态度也不是很积极。从人才培养的角度,我们把一个博士生培养成正高副高,最好在本医院工作时间一半,而一半在其他医院工作,退休了还在我们医院取退休工资,政策没有跟上。从人事管理角度来说,难以合理分摊医师工资、福利及应邀的社会保险。绩效评估也不好评估。医疗责任事故归属问题,政策应该完善,应该有所具体的规定。

    多点执业亦是一把双刃剑,会带来诸多问题:当医生以兼职身份辗转于不同执业地点之间,医疗质量如何保证?医院如何进行人事管理?还有人担心,经营相对灵活的民营医院很可能向公立医院医生高价抛出橄榄枝,甚至花大价钱鼓励医生介绍病人,是否导致医疗行业陷入无序竞争?多点执业的有序运作也仰赖于具体规范。

    ㈡作为医疗资源的核心,医生的流动牵一发而动全身  

    医师多点执业从表面上看,对于社会和医生来说是有利的。但这种举措无限制的执行,今后那家医院肯重视和培养自己的学科带头人呢?都想着多点执业的捷径来办?名医培养和引进的源头在哪里呢?长远的看也必然会导致各级公立医院与区域主要三甲医院的人才和技术的流失,以及患者的分流,进而影响医院的经济效益。同时,很多医生在医疗之外还担负着教学、科研的任务,医生多点执业必然会导致医院医、教、研工作模式在一定程度上受到影响。

    从医生角度来看,外出医师面临医疗风险。在原医院,医生有熟悉的人员配备设备设施,医疗质量能够得到较好的保障。然而,当他们离开习惯的工作环境去其他医院,特别是医疗资源相对欠缺的医院多点执业,发生医疗纠纷的风险就显著提升,医疗质量无法得到保障。同时,由于受时间和条件的限制,多点执业医师往往无法对一个病人进行跟踪监护,而新的执业医院在配套设施方面相对欠缺,且当地医护人员往往经验不足。一旦出现医疗事故,责任应该由谁承担,是需要面对的难题。现在许多医生对于医生多点执业处于观望状态的主要原因可能就在于这里。我们还了解有的医生,短短一二年,也有三次以上被外院患者投诉和多次被上级卫生行政部门执法查处的经历,结果在主体医院也难以生存和发展了。

    ㈢从卫生行政部门角度来看,增加了监管难度  

    按卫生部对医师多点执业实行分类管理,比如医疗合作型,以整合医疗资源,方便患者就医为原则,开展纵向的和横向的医疗合作,包括在社区服务中心等。第二种主动受聘型医师受聘在两个医疗机构执业,向行政部门审批增加多个执业地点。强调了医师多点执业的原则,一个要经过批准,增加执业地点,第二是应该在同一个省、直辖市内,并且地点不超过三个。卫生部和办公厅在2011年7月25日指出,要把多点执业地点扩大到全国所有省份。  

    据医学界的观察,医生们的顾虑主要集中在以下几个方面:

    ①第二执业点不需办理任何手续,不签协议,医疗风险由谁承担?

    ②在职医生真的有大把时间去多点执业吗?

    ③如果监管不到位,发生医疗纠纷怎样处置?       

    医疗行为具有一定风险性,且医疗责任事故的复杂性和多样性,不用签署协议就无法保障执业医师的利益,这就迫切需要出台相关法律法规,规范双方的权利义务。著名医疗律师宋绍辉认为:相关部门须及时完善等相关法律法规,解决医师后顾之忧,相关配套措施还的跟上。

    而卫生行政部门对医师的监管主要是实现医师管理法制化,其核心内容是管理规则的制订与执行。医生多点执业后,医生可以在不同地区同时执业,但是不同地区的规章制度可能会有不同的管理模式,而不再是仅仅受某一政策或制度的约束,实际上是在无形中增加了卫生行政部门对多点执业医师的监管难度。事实上,普遍现象存在我们现有卫生行政部门并没有做好这一政策的落地准备工作,管理工作没有到位。没有利于三方的执行办法,这种改革措施就必然会出现执行难的窘境。

    ㈣ 多点执业该有协议和法律的支持

    医生多点执业,如果在其他执业点出了事,谁来担责?第一执业机构要承担责任吗?对医生多点执业的权利、义务,执业机构间责任关系的处理要有明确规定。

    1、全面放开医生多点执业,可能成为阻碍医生实现多点执业的难点。对医院尤其是公立大医院而言,本院医生若出去执业可能产生各种问题。一是会带来排班“不便”,大医院本来就人满为患,要是值班医生与值班时间再减少,更将“玩不转”。在某种程度上,这已不是“配套工作”要做好的范畴了,而是关于改革步入深水区的问题。

    2、医生和医院之间是签约关系。如果多数医生选择多点执业,这种多点执业的行为无形中给医院领导以压力。按理说,中央有明确的指示鼓励医生多点执业,政策法规又容许医生多点执业,医生们又愿意拿出业余时间为社会多做点服务,医生们利用业余时间开展多点执业这件事应该不会有多大问题。充分发挥其聪明才智,为老百姓提供更加优质的服务。

    但实际上,很多公立医院的医生遭受到来自医院领导对其多点执业的各种阻力,穿“小鞋”是医院领导们最擅长的约束医生多点执业的招数。公立医院的医生拿着固定薪酬,而这个薪酬是每周五天、每天八小时的薪酬,并非每天24小时、每周七天的薪酬,医生虽然在医院工作,并没有与医院签署卖身契,医院不应该对医生八小时之外的医疗活动作出任何限制。

    因此,在医师多点执业总体要求应该有三个方面:一是促进医师合理流动。通过政策的导向作用,调动医务人员的积极性,鼓励医师到基层、边远地区和其他有需求的医疗机构多点执业。二是规范医师多点执业。医师多点执业要遵守相关法律法规和规章制度,卫生计生行政部门和医疗机构要加强对多点执业医师的管理。三是确保医疗质量和医疗安全。要维护医疗机构的正常工作秩序,确保医疗服务的连贯性和延续性,保证多点执业医师负责诊疗患者的医疗质量和医疗安全。

    

  办  法:

    对策与建议

    卫生行政部门在医师多点执业没有合法化之前,因为法律规章的缺乏,制度的不健全,很难对未经注册而进行多点执业的医师进行监管,一来缺乏法律和制度的约束,二来也没有处罚措施。卫生行政部门更应该加强对医师多点执业的监管力度,主要有以下对策:

    加强与推进医生多点执业管理,必须做到以下两点:一是在卫生行政层面,要制定医生多点职业的管理政策、准入制度、配套制度、考核标准,以及多点执业医疗机构的管理标准;二是在医院层面,要加强医生多点执业相关制度的建设,建立多点执业人员资质与能力评价制度,强化多点执业的协议管理。如此才能更好地让这一政策逐步落地,更加有效地推动医疗机构之间医务人员的合理流动,保障医院与医务人员的合法权益。

    建议:

    ㈠执业的基本要求。医师多点执业是指在注册有效期内的医师,在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。对于医师执行政府及卫生计生行政部门派遣的任务,参加城乡医院对口支援、慈善或公益性巡回医疗、义诊或灾害事故医疗救援工作,参与实施重大和基本公共卫生服务项目,以及省级以上卫生计生行政部门规定的相关情形,可以不办理多点执业手续。对于医师外出会诊,仍需执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

    ㈡执业的主要条件。主要从维护医疗机构正常秩序、保证医疗质量安全角度规定了相关条件。医师申请多点执业,应当征得其第一执业地点的书面同意。临床、口腔和中医类别医师可以申请多点执业,应当具有中级以上医学专业技术职务任职资格,从事同一专业临床工作5年以上;身体健康,能够胜任医师多点执业工作;最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录,以及省级以上卫生计生行政部门规定的其他条件。担任临床、医技和行政科室主要负责人及以上领导职务的医师,原则上不能多点执业,但可以在签订帮扶或托管协议医疗机构间或医疗集团(医联体)内部的医疗机构间,开展多点执业。

    ㈢应当履行的手续。医师多点执业,应当事先与各当事医疗机构签订合同(协议),明确各自的权利义务。拟多点执业的医师应当与第一执业地点医院签定聘用合同,与拟多点执业的其他医疗机构分别签订多点执业协议,约定医师在该医疗机构的工作期限、工作任务、医疗责任、时间安排、考核方式、薪酬、保险、福利待遇等。

    ㈣承担医疗责任。医师多点执业涉及多方面的法律关系,当事方应当事先按照有关法律法规,在协议中明确发生医疗事故或纠纷时,各自承担的责任及解决方法。医师多点执业过程中发生医疗事故或纠纷时,应当由该当事医疗机构和该执业医师按照有关法律法规和协议(合同)负责处理。

    ㈤执业的注册管理。医师多点执业,由拟受聘医疗机构按照有关规定为其办理相关注册手续等。各级卫生计生行政部门和行业协会应当按照《执业医师法》、《医师定期考核管理办法》,对多点执业医师进行考核。

    ㈥建立信息网络。卫生行政部门应该对区域内的医疗卫生资源进行信息化管理, 建立卫生人才资源的信息档案系统,摸清区域内卫生资源的现状,宏观调控区域卫生资源,将大型综合性医院的优质资源引导到资源匮乏的地区,让多点执业真正发挥其合理配置卫生资源,实现区域卫生资源共享的功能。

    ㈦严格执行准入制度。卫生行政部门必须对提出多点执业申请的医师及接收多点执业医师的医疗机构严格执行准入制度。对医师的个人情况,包括技术职称、技术水平、科研教育水平、医德医风、身体状况等进行评定,符合要求的才能批准其进行多点执业。同时对接收多点执业医师的医疗机构也要进行审核,要有相应的执业范围、人才梯队、设施设备才能接收多点执业医师前来执业。严格执行准入制度,是确保多点执业合理合法开展的前提。

    ㈧建立考核制度。卫生行政部门必须加强对已注册多点执业医师的考核,要对申请多点执业的医师和聘请多点执业医师的医院进行资格审查;创建多点执业医师定期考评机制,考评内容可以包括多点执业医师在每个执业地点的治疗成功率、死亡率和并根据医师多点执业的法律风险及其防范机制,针对发症率,并制定出统一的标准;负责每年对多点执业医师实行年检。对于考核不合格的多点执业医师,卫生行政部门应视其严重程度加强教育培训或取消其多点执业资格。

    

  中山市卫生和计划生育局关于中山市政协

  十二届二次会议提案第122180号的答复

   

  黎卫等委员:

  你们提出关于推动我市医师多点执业的提案收悉,医师多点执业问题紧扣卫生事业发展关键、切中群众关切,全面推进医师多点执业是优化医疗资源配置、推动医疗卫生事业加快发展的重要举措,是卫计部门的工作重点,我局积极采纳提案中行之有效的建议并融入实际工作当中,现答复如下:

  一、我市积极探索推进医师多点执业工作

  医师多点执业是2009年新医改出台的一个探索项目。广东省作为全国试点,广东省卫生计生委于2009年底出台了为期三年的试行管理办法;2015年,又对医师多点执业提出新的要求。我市根据省卫计委要求,在深入调研、广泛征集意见的基础上,正式出台了《中山市医师多点执业实施方案(试行)》,是广东省内较早出台实施方案的城市。截至201810月,我市医师多点执业人数为756人。

  二、关于卫生行政层面,要制定医生多点执业的管理政策、准入制度、配套制度、考核标准,以及多点执业医疗机构的管理标准的建议

  国家卫生计生、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会下发的《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(国卫医发〔201486号)和2016101日起施行的《广东省卫生计生委 广东省中医药局关于医师多点执业的管理办法》,已经对医师多点执业的基本要求、执业条件、应履行的手续、承当的医疗责任及注册管理等有了明晰的要求。

  201723日,国家卫生计生委讨论通过了中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号《医师执业注册管理办法》(以下简称《办法》),自201741日起施行。《办法》通过建立区域注册制度、电子注册制度等措施,改进医师执业注册管理,促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置。《办法》将医师执业地点由过去的医疗、预防、保健机构修改为医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划,执业医师的注册地点为省级行政区划,执业助理医师的注册地点为县级行政区划,实现一次注册、区域有效。医师在医疗、预防、保健机构执业以合同(协议)为依据,确定一家主要执业机构进行注册,其他执业机构进行备案。只要取得了医师执业证书的医师就可以在主执业机构省级行政区划内做多点备案,备案执业机构级别不受限制,机构多少不受限制。执业助理医师也同样被准予在主执业机构的县级行政区划内做多点备案,医师拥有更广阔的合法执业空间和自由度,从而使得省市级医院的优质医疗资源下沉到基层,让更多的群众看得起病,方便看病,同时通过政策层面引导,将基层医院的人才培养和分级诊疗相结合,保留优质的技术和服务。

  《办法》正式实施以来,我局切实做好政策解读和舆论引导,努力营造有利于推进改革的良好舆论氛围,深入推进医师区域注册工作,按照放管服的要求,进一步简政放权、优化医师多点执业注册流程,改进行政审批流程,提高行政审批效率,促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置,不断满足人民群众多层次多样化的医疗服务需求。

  一是简化程序。根据《办法》要求,取消了原执业机构意见原执业机构上级主管部门意见拟执业机构上级主管部门意见等各种签字和盖章,只需要有拟执业机构的意见和聘用证明即可办理,免去医师跑腿的劳顿之苦,打破了受制于单位管理的紧箍咒

  二是简化材料。通过建立完善的医师管理信息系统,加强其对个人信息的自动识别功能,精简申办材料。现医师多点执业申请材料由原来的7项减少到3项,需要填写的表格由原来的3份优化到1份,同时实现执业编码唯一制,优化医师注册管理。

  三是缩短时限。在界定审批法定程序的基础上,取消不必要的层层把关和逐级审批,实现一审一核即审即办。缩减医师多点执业办理时间,由受理申请的全部有效资料之日起7日内作出决定缩短至1个工作日内办结,按时办结率100%

  四是完善医师管理信息系统。积极推行医师电子注册管理,通过网上一站式注册服务,收集、整理和分析各种数据,改进原有注册模式,方便医师办理注册、变更、注销等事项,有利于构建医师执业全过程、动态化和高效能的管理模式,提高医疗服务精细化管理水平。

  三、关于在医院层面,要加强医生多点执业相关制度的建设的建议

  根据前期调查研究,国内已经有医院开始对医师多点执业行为出台院内的一些规章制度,比如成立医师多点执业管理领导小组、明确医师多点执业申请条件及具体实施细则等,这些制度有效规范了院内医师外出多点执业行为,消除了医师多点执业和主执业之间的矛盾关系,因此,我局也将逐步引导各公立医院,尤其是市属的三大医院,建立该项制度,逐步推进医师多点执业走向健康发展。

  四、关于对申请多点执业的医师和聘请多点执业医师的医院建立考核制度的建议

  对申请多点执业的医师和聘请多点执业医师的医院建立考核制度是推动医师多点执业健康发展的必要手段,由于《办法》从201741日起施行,至今才一年有多,许多工作仍处于探索中,加上我市目前申请多点执业医师数量较少,新一轮的医师多点执业制度对医师及医疗机构可能产生的影响仍有待观察,我局会根据具体情况,适时制定相应的考核制度。

  感谢你们对我市医疗卫生工作的关心和支持,欢迎继续对我市医疗卫生工作献言献策!

  专此函复。

   


  中山市卫生和计划生育局

  201893

   

  (联系人及电话:李翠萍,88360617