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板芙镇率先探索“互联网+慢病管理”模式推进社区卫生服务工作取得实效

信息来源:板芙卫计局发布日期:2017-08-25 分享:

    板芙镇在全市创新使用“互联网+慢病管理”模式,利用网络智能血压计为居民开展慢病管理服务,取得初步成效,为镇区推进社区卫生服务工作做出了有益的探索。

    一、基本情况

    智能血压计,具有实时传输测量结果、微信互联、远程智能实时监测血压、长期血压趋势与记录等智能功能。便于患者、签约的家庭医生、患者家属科学监管高血压患者的血压。

    2016年12月30日,板芙镇社区卫生服务中心为患者免费发放第一批24台智能血压计,在全市率先将智能血压计引入家庭医生式服务工作当中。截止2017年7月,全镇共免费发放202台智能血压计给辖区高血压患者,占全镇在管高血压患者的12.8%。社区卫生服务中心利用该仪器展开远程智能实时监测患者测量结果,作出长期血压趋势和记录,帮助患者实行自我健康管理,并提供社区医疗服务。经过7个月的实践,中心共得到了16961人次的测量数据,成功干预了89名高血压患者、特殊干预9名高血压患者,避免了患者走向重症,收到了良好的社会效果。

    二、主要做法

    1、确定服务对象。板芙镇目前共有建册在管高血压病患者1710人。镇社区卫生服务中心采取患者自愿的原则,在全镇建册在管、有需求的高血压病患者挑选出依从性较好的患者,作为服务对象。

    2、试点先行示范。板芙镇以社区卫生服务中心为试点,于2016年12月,购买了第一批24台自我监测电子血压分析仪(智能血压计),免费发放给辖区内24名高血压患者使用。此后历时1个多月,中心组织医务人员,通过网络监测患者血压值变化、电话随访联系、门诊就诊测量及上门随访等途径,收集汇总了群众的血压数据和宝贵建议,作出阶段性总结并将反馈意见通过站长会议、全体会议及文件形式传达给各站点及站长。之后,借鉴试点经验,此项工作逐步推向全镇10个社区卫生服务站点。

    3、规范操作流程。

    一是开展前期干预。包括:第一步,由临床医师为患者讲解免费发放血压计的用途、定时自我监测血压的好处及血压计的详细使用方法。第二步,医务人员为患者现场提供身高、体重、血压的测量,以及健康咨询、义诊。第三步,医务人员为签署了知情同意书的高血压患者发放智能血压计。第四步,开展健康宣教讲座,1-7月,全镇共开展相关健康讲座10场次。

    二是开展服务跟踪。患者利用智能血压计居家监测自身血压,患者自我测量值实时传输至社区门诊医生的电脑网络系统中,网络医生助手作出患者长期血压趋势和记录,医生即时了解患者的血压情况,并就发现的问题及时与患者作出沟通、提出生活方式改善建议及用药方案调整等。24小时医患双方随时互动,如有需要,临床医生作出及时干预,为患者提供即时服务。

    三、初步成效

    1、利用“互联网+慢病管理”,有效地提高了患者个人健康自主管理率。使用智能血压计,高血压患者可以居家定时监测自己的血压变动,医生也能即时了解患者的血压情况,有效地提高了患者的血压控制率,降低了高血压致并发症致残等风险。此外,智能血压计还可以用于监测其他家庭成员血压值,这对于目前高血压患病年轻化的态势很有及时发现和监测意义。目前,板芙社区卫生服务中心已对202名领取智能血压计的人员进行有效的慢病管理,通过建立专项档案,实时监测患者的相关指标,进行分级管理,一旦出现异常数据,经过专业管理医生或医生助手及时联系患者、调整治疗方案,同时医护人员会为患者提供关于慢性病管理方面的相关知识,适时提醒慢性病患者加强自我管理。
    2、利用“互联网+慢病管理”,有效地解决了镇医联体建设和双向转诊难的问题。在辖区内全面铺开智能血压计的推广使用工作,更能将患者留在社区,纳入社区高血压患者管理并提供国家基本公共卫生服务,将国家基本公共卫生服务惠及更广大的群众。对于真正有住院需求的高血压患者,中心安排专业的医生继续跟踪病人的疾病进展,帮助病人管控治疗之后的生活方式,这样做,有效地减轻了社区卫生服务中心的基本医疗服务压力,解决了我镇慢病社区首诊、双向转诊问题,同时,还显著降低了患者医疗费用,符合预防为主、防治结合的医改方向。

    3、利用“互联网+慢病管理”,有效地解决了“医疗服务最后一公里”的问题。开展远程智能实时监测、实时传输测量结果,微信互联,使居民慢病管理同时实现了患者自我健康管理、社区医生跟踪结合,打造了“家庭医生在身边,健康快乐每一天”的医疗服务体验,真正成为了贴身的健康管家。目前,板芙镇社区已成功干预9名高血压患者,均是中心医生、医生助手定时监测、异常警报后发现的,避免了患者发展为心脑血管事件(急性心肌梗塞、脑中风等),走向重症。“互联网+慢病管理”的模式能随时查询患者的数据,能对患者的健康情况做出更准确的预估分析并提供更及时的干预,有效地帮助患者实现了健康生活方式。

    附:板芙镇“互联网+慢病管理”模式三起案例。

板芙镇“互联网+慢病管理”案例一

    3月22日上午,乐心医生助理与板芙社区卫生服务中心张医生在沟通过程中了解到,在3月14日她所管理的患者吴关保(男,62岁)的妻子叶二妹(女,64岁)感觉到身体不适,便用丈夫的乐心智能血压计的公共测量键测量血压,发现测量出的血压值为:收缩压190mmHg,舒张压110mmHg。患者意识到妻子叶二妹血压偏高,于是马上将妻子的情况告知张医生,随后在张医生的协助下转诊到板芙医院就诊。经过5天的住院治疗,现在叶二妹已经出院,血压也得到了控制。

    随后乐心医生助理通过电话回访患者,他说幸亏有乐心智能血压计,他才能及时发现了妻子的血压情况,最后让妻子转诊到医院治疗才让病情得到了控制,真的非常感谢乐心。患者吴某还询问能否把他妻子也纳入张医生与乐心医生助理的管理。

    经询问,张医生也同意,把患者的妻子叶二妹纳入到乐心医生助理的管理,同时对乐心智能血压计能帮助社区筛查到高血压患者表示肯定。

板芙镇“互联网+慢病管理”案例二

    5月22日早上,乐心医生助理在监测患者血压情况时,发现患者谭添好(女,71岁)在21日晚上分别测量了两次血压,血压值分别是:晚上9:25分,收缩压191mmHg,舒张压99mmHg,心率84次/分;晚上10:35分,收缩压202mmHg,舒张压105mmHg,心率92次/分,医生助理马上电话联系患者家属,询问患者情况后,得知患者在5月18日即上周四,因在家测量血压后发现血压值偏高并出现头晕症状,于是到板芙医院进行了2天的住院治疗后出院。在昨晚测量血压后发现血压控制仍然十分不理想,当晚就将患者送到中山市人民医院就医,医生诊断为中风。

乐心医生助理在完善患者资料后也把该情况告知患者的家庭医生吴医生,吴医生反馈会跟进该患者情况。

    板芙镇“互联网+慢病管理”案例三

    5月22日早上,医生助理观察到板芙社区卫生服务站患者张焕容(女,70岁)在5月20日18:37分测量出的血压值为:收缩压171mmHg,舒张压105mmHg,心率69次/分。且医生助理通过进一步深入翻查该患者血压的历史数据发现,该患者平时的血压值都是较为稳定,极个别情况也仅轻微偏高(收缩压在118~144mmHg范围浮动,而舒张压在60~80mmHg范围浮动)。医生助理立即打电话联系患者,询问患者测量血压的基本信息与身体是否有任何不适。患者表示在20日当晚她测出收缩压171mmHg,舒张压105mmHg,心率69次/分 ,当时感到头晕、头痛还周身乏力。患者家人得知该情况后,立马把患者送去中山市中医院进行住院治疗。

    5月31日,医生助理电话回访患者,了解到经过8天的住院治疗,目前她已经出院了。且血压已经得到控制,血压也恢复稳定(收缩压在101~123mmHg,而舒张压在63~86mmHg)。此外中医院的医生曾对患者说,幸亏有乐心血压计的帮助,发现到自己血压异常偏高,才能及时去医院就诊,不然会有脑中风的危险。

患者还表示,在住院期间,她仍然坚持用乐心的血压计测量血压,发现与医院测出的血压值相差不大,对乐心血压计的精准度表示赞赏。

    此外,医生助理也把该情况告知该社区的吴站长,吴站长反馈会继续跟进并对乐心医生助理的工作予以肯定。